WZÓR
Oświadczenie

Nazwa oferenta        ……………………………………………………………………………………………………….……

Adres oferenta       ………………………………………………………………………………………………………….……

Przystępując do konkursu ofert na powierzenie realizacji zadania publicznego pn.: „Prowadzenie na terenie Miasta Sosnowca punktów nieodpłatnej pomocy prawnej 
w roku 2017”  oświadczam(y), że nie jestem/jesteśmy* wykluczeni z ubiegania się 
o powierzenie realizacji zadania z przyczyn, o których mowa w niżej zacytowanym artykule             11 ust. 11 ustawy z dnia 28 sierpnia 2015r. o nieodpłatnej pomocy prawnej oraz edukacji prawnej (tekst jednolity: Dz. U. 2015, poz. 1255):
„O powierzenie prowadzenia punktu nieodpłatnej pomocy prawnej nie może ubiegać się organizacja pozarządowa, która w okresie dwóch lat poprzedzających przystąpienie do otwartego konkursu ofert nie rozliczyła się z dotacji przyznanej na wykonanie zadania publicznego lub wykorzystała dotację niezgodnie z celem jej przyznania, jak również organizacja pozarządowa, z którą starosta rozwiązał umowę. Termin dwóch lat biegnie odpowiednio od dnia rozliczenia się z dotacji i zwrotu nienależnych środków wraz                               z odsetkami albo rozwiązania umowy”.

……………………………………			 		         …………………………………..………..
Data  								     czytelny podpis osoby
uprawnionej zgodnie z KRS, innym rejestrem lub ewidencją

* niepotrzebne skreślić